1 Reisgegevens 2 Reizigers 3 Verblijfplaats VS 4 Verkiesbaarheidsvragen 5 Overzicht Reisgegevens Nationaliteit Maak uw keuze...NederlandBelgië Bestemming Maak uw keuze...ThailandVerenigde StatenVietnamIndiaCanadaAustraliëSurinameEgypteCambodjaSri LankaKeniaMyanmarNepalCubaKaapverdiëLaosNieuw-ZeelandOeganda Vertrekdatum Volgende 1 Reisgegevens 2 Reizigers 3 Verblijfplaats VS 4 Verkiesbaarheidsvragen 5 Overzicht Hoofdreiziger Voornaam Emailadres Achternaam Emailadres Kopie paspoort Maximum file size: 10 MB Upload hier een kopie van uw paspoort. Straatnaam + huisnummer Woonplaats Telefoon type HuisMobielWerkAnders Provincie Postcode Land NederlandBelgië Telefoonnummer Heeft u momenteel een 2e nationaliteit of een ander staatsburgerschap?* Ja Nee Bent u ooit in het bezit geweest van een andere nationaliteit of een ander staatsburgerschap?* Ja Nee Is u ooit door een ander land een reisdocument als een paspoort of nationaal identiteitsbewijs afgegeven?* Ja Nee Bent u bekend onder andere namen/Aliassen?* Ja Nee Voor + achternaam vader Voor + achternaam Moeder Werkgever details Hebt u een voormalige of huidige werkgever? Ja Nee Naam werkgever Functietitel Adres + huisnummer Stad Provincie Postcode Land Telefoonnummer werkgever Vorige Volgende 1 Reisgegevens 2 Reizigers 3 Verblijfplaats VS 4 Verkiesbaarheidsvragen 5 Overzicht Verblijfplaats Verenigde Staten Vindt uw reis naar de VS plaats op doorreis naar een ander land?* Ja Nee Aanspreekpunt/verblijfplaats Naam Straat + huisnummer Plaats Telefoonnummer Postcode Staat Noodcontact informatie Naam van noodcontact Landcode E-mailadres Achternaam Telefoonnummer Global Entry Program Bent u lid van het Global Entry Programma? Ja Nee Vorige Volgende 1 Reisgegevens 2 Reizigers 3 Verblijfplaats VS 4 Verkiesbaarheidsvragen 5 Overzicht Verkiesbaarheidsvragen Lijdt u aan een lichamelijke of geestelijke stoornis; of bent u een gebruiker van of verslaafd aan narcotica; of lijdt u momenteel aan één van de volgende ziektes? Ja Nee Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid?* Ja Nee Hebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs?* Ja Nee Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?* Ja Nee Hebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?* Ja Nee Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?* Ja Nee Bent u naar Irak, Syrië, Iran, Libië, Somalië, Jemen of Soedan gereisd of daar aanwezig geweest op of na 1 maart 2011 ? Ja Nee Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de overheid van de Verenigde Staten toegestane verblijfsperiode?* Ja Nee Is ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?* Ja Nee Vorige Volgende Prijs aanvragen visum Totaal € Vorige Visumaanvraag versturen ESTA Verenigde Staten
